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河北省医疗保障局关于进一步完善省本级医疗保险门诊 慢性(或特殊)病认定有关事项的通知

来源: 河北省医疗保障局 日期: 2020-08-31 访问次数:

冀医保规20207

河北省医疗保障局

关于进一步完善省本级医疗保险门诊

慢性(或特殊)病认定有关事项的通知

 

省本级医疗保险各参保单位,相关定点医疗机构:

为深化医疗保障领域“放管服”改革,突出便民利民,切实提升医保经办服务水平和公共服务能力,决定将省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病资料受理和资格认定委托医保协议定点医疗机构承办,现将有关事项通知如下:

一、关于承办医疗机构

在省医保协议定点医疗机构中,选择临床科室设置齐全、医疗综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格的河北省人民医院,河北医科大学第一、二、三、四医院,河北省中医院,河北省胸科医院,石家庄市第一医院8所医院作为省本级门诊慢性(或特殊)病资料受理和资格认定的医疗机构(以下简称定点医疗机构)。

二、关于政策标准

省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病的申报资格、病种范围、认定标准和医疗待遇仍按现行政策规定执行。

(一)省本级38种门诊慢性病

1.申报资格。参加省本级公务员补助或10%补充医疗保险的门诊慢性病参保患者。

2.病种范围。(1)恶性肿瘤;(2)阻塞性肺气肿;(3)慢性肺源性心脏病;(4)支气管哮喘;(5)慢性心功能衰竭;(6)慢性房颤;(7)高血压病;(8)冠心病;(9)心肌病(原发性);(10) 消化性溃疡;(11)慢性肝炎;(12)肝硬化;(13) 慢性肾小球肾炎;(14) 肾病综合征;(15) 慢性肾功能衰竭;(16) 再生障碍性贫血;(17) 白细胞减少症;(18) 骨髓增生异常综合征;(19)血小板减少性紫癜;(20)甲亢性心脏病;(21)甲状腺功能减退症;(22)皮质醇增多症;(23) 原发性醛固酮增多症;(24)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;(25)糖尿病;(26)系统性红斑狼疮;(27)系统性硬皮病;(28)类风湿性关节炎(严重);(29)脑血管病;(30)多发性硬化;(31)震颤麻痹;(32)运动神经元病;(33)重症肌无力;(34)精神分裂症;(35)结核;(36)股骨头坏死;(37)慢性骨髓炎;(38)血友病。

3.认定标准。省本级38种门诊慢性病认定标准详见评审认定系统。

(二)省本级9种门诊慢性病

1.申报资格。参加省本级4%补充医疗保险的门诊慢性病参保患者。

2.病种范围。(1)恶性肿瘤疾病放(化)疗;(2)尿毒症透析;(3)器官移植后使用抗排斥免疫调节剂;(4)脑血管病后遗症神经功能缺损;(5)心肌梗塞;(6)慢性中重度症病毒性肝炎;(7)慢性肺源性心脏病;(8)高血压三级高危及以上;(9)活动性结核病。

3.认定标准。省本级9种门诊慢性病认定标准详见评审认定系统。

(三)省本级4种门诊特殊疾病

1.申报资格。参加省本级职工基本医疗保险的门诊特殊疾病参保患者。

2.病种范围。(1)恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗、靶向药品治疗;(2)肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗;(3)器官移植术后门诊抗排异治疗;(4)血友病的门诊治疗。

3.认定标准。省本级4种门诊特殊疾病认定标准详见评审认定系统。

三、关于病种申报及认定流程

(一)门诊慢性病认定。申报人(省本级参保患者本人,以下简称“申报人”)应提供真实有效的慢性病认定所需相关资料,由定点医疗机构对申报人申请门诊慢性病认定,实行随来随受理,按时限审核认定,认定通过网上公布后即可享受门诊慢性病医保相关待遇,同一病种认定每月限申报一次。

1.申报流程。申报人登陆微信客户端搜索“省本级门慢特病申报平台”,进行线上注册,填报个人基本信息,同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料,自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室(申报人不自主选择的,网报系统将为其分配定点医疗机构及相应科室),填写完整后线上提交。

2.参保单位人事部门审核。申报人所属单位人事部门在线审核申报人信息真实性,对参保状态正常(无欠缴、无停保等)、情况属实的申报人于两个工作日内予以审核。参保单位审核通过后,申报人应及时到所选定点医疗机构(或网报系统为其分配定点医疗机构)进行现场认定。

3.认定流程

(1)初审。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定(或网报系统为其分配)的定点医疗机构相应科室进行门诊慢性病病种认定。按照定点医疗机构门诊就医挂号相关规定的方式,将相关资料交由定点医疗机构相应科室具备病种认定资格的医师。医师须严格核对申报人身份信息,并按照慢性病病种认定标准进行初审;对符合认定条件的,在网报系统进行确认,确认后线上提交复审医师;对不符合认定条件的,在网报系统中填写不予认定理由;对申报材料不支持认定需进一步补充检查的,须在网报系统中填写补充检查相关信息,申报人完善相关检查后可继续申报(备注:检查发生的费用由申报人个人账户或门诊统筹支付)。初审医师务必于受理当日完成门诊慢性病初审认定工作。

(2)复审。定点医疗机构相关认定科室具备病种复审认定资格的副主任及以上职称的医师进行复审;复审医师应结合初审意见线上审核,对符合认定条件的在网报系统进行确认;对不符合认定条件的,在网报系统中填写不予认定理由;复审后须及时提交网报系统。复审医师请在初审医师提交后三个工作日内完成复审认定工作。

4.查询认定结果。申报人可于初审医师对申报材料确认齐全受理20个工作日后,通过申报系统查询认定结果,对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病相关待遇。

(二)门诊特殊疾病认定。申报人应提供真实有效的门诊特殊病认定所需相关资料,由定点医疗机构对申报人申请门诊特殊疾病认定,实行随来随受理,当日认定通过后,次日即可享受门诊特殊病医保相关待遇。

1.申报流程。申报人登陆微信客户端搜索“省本级门慢特病申报平台”进行线上注册,填报个人基本信息,同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料,自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室(申报人不自主选择的,网报系统将为其分配定点医疗机构及相应科室),填写完整后线上提交。

2.参保单位人事部门审核。申报人所属单位人事部门在线审核申报人信息真实性,对参保状态正常(无欠缴、无停保等)、情况属实的申报人于受理当日予以审核。参保单位审核通过后,申报人应及时到所选定点医疗机构(或网报系统为其分配定点医疗机构)进行现场认定。

3.认定流程。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定(或网报系统为其分配)的定点医疗机构相应科室进行门诊特殊疾病认定。按照定点医疗机构门诊就医挂号相关规定的方式,将相关资料交由定点医疗机构相应科室具备病种认定资格的医师。医师须严格核对申报人身份信息,并按照特殊病病种认定标准进行认定。对符合认定条件的,在网报系统进行确认;对不符合认定条件的,在网报系统中填写不予认定理由;对申报材料不支持认定需进一步补充检查的,须在网报系统中填写补充检查相关信息,申报人完善相关检查后可继续申报(备注:检查发生的费用由申报人个人账户或门诊统筹支付)。评审医师务必于受理当日完成门诊特殊疾病的评审认定工作并提交网报系统。

4.查询认定结果。申报人可于递交医师审核后次日通过申报系统查询认定结果,对符合认定条件的申报人网上公布后次日即可享受门诊特殊病相关待遇。

(三)特殊人员申报。对于异地安置、70岁以上老人及行动不便(需提供相关材料)等特殊情况不能到定点医疗机构提交申报资料的门诊慢性(或特殊)病申报人,可由家属或本人所属单位医保专管员帮助完成网上申报后,并携带申报人门诊慢性(或特殊)病相关病史材料按照以上认定流程进行现场认定或交由定点医疗机构医保办(科),由医保办(科)组织本院相关医师或专家进行评审认定。对符合条件的认定后线上提交医保经办部门,对不符合条件的在网报系统填写不予认定理由,申报人或其家属可在网上自行查询认定结果。

(四)门诊定点变更。参保单位专管员可根据参保人的实际需求为其变更门诊慢性(或特殊)病定点医疗机构。

四、关于费用结算

门诊慢性(特殊)病患者在省本级医疗保险门诊慢性(特殊)病定点医疗机构就医实行持社保卡就医直接结算,需参保人员负担的费用由个人账户或现金支付,应由统筹基金支付的费用先由定点医疗机构记账,省本级医保经办部门按规定对定点医疗机构医疗费用进行结算。异地安置人员发生的符合医保政策规定的门诊慢性(或特殊)病医疗费用,由参保单位专管员到省本级医保经办部门按规定予以审核报销。

五、有关要求

(一)强化组织领导。定点医疗机构应成立由医院主要负责人任组长、主管院长任副组长、医保办(科)负责人任办公室主任、相关临床科室为成员的省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病评审认定工作领导小组,建立和强化“一把手负总责,分管领导亲自抓,牵头处室具体抓,多级联动,层层抓落实”的责任体系。

(二)健全制度机制。一是各定点医疗机构要加强内部管理,制定行之有效的门诊慢性(或特殊)病管理制度和工作程序,严格按时审核病历等相关资料,严格执行病种认定标准,确保认定的门诊慢性(或特殊)病准确无误。二是各定点医疗机构要明确专人负责门诊慢性(或特殊)病政策解释及评审医师信息动态维护等工作,相关科室要设置能满足此项工作的信息化设备。三是应为门诊慢性(或特殊)病患者提供优质、高效的服务,顺畅有序引导门诊慢性(或特殊)病患者就医。

(三)加强监督管理。定点医疗机构应全面加强本单位评审认定工作的组织管理,采取有效措施对门诊慢性(或特殊)病申请受理、资料审核、资格认定等情况全程监控,评审认定过程留痕留迹,可追溯、可倒查,及时查纠违规问题。

省医疗保障局通过抽查、检查、明察暗访等方式,加强对门诊慢性(或特殊)病评审认定工作的日常督导检查,将未严格执行门诊慢性(或特殊)病认定程序、标准或徇私舞弊、伪造病历的行为纳入医疗机构考核管理,将医师未严格执行门诊慢性(或特殊)病认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等把不符合标准的参保人认定为门诊慢性(或特殊)病患者的行为,纳入医师考核管理。

(四)严惩违规行为。一是对参保人员伪造虚假医疗资料和证明,骗取门诊慢性(或特殊)病待遇的,一经查实,取消待遇资格,两年内不得重新申请,作为重点监控对象并以书面形式通报参保单位。二是对定点医疗机构在门诊慢性(或特殊)病资格评审过程中,违规操作的,暂停或取消该医疗机构门诊慢性(或特殊)病认定资格并暂停违规医师医保处方权3-6个月,严重者暂停1-5年;造成医保基金损失的,追回医保基金,情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。三是评审医师未按规定时限完成审核工作,造成评审认定延误的,按《河北省医疗保障医师考核管理办法(试行)》相关规定处理。

六、执行时间

本通知自2020年9月1日起执行,在执行过程中遇有重大问题,请及时向省医疗保障局报告。原门诊慢性(或特殊)病申报认定管理规定与本文件不一致的,以本文件规定为准。

附件1.省本级经办机构及评审认定医疗机构咨询电话

    2.省本级门诊慢(特)病认定平台参保单位端操作手册

    3.省本级门诊慢(特)病申报人登录方式


 

河北省医疗保障局

2020年8月27日