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《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性 (或特殊)病认定有关事项的通知》政策解读
来源:河北省医疗保障局 日期:2020-08-31 访问次数:

   近日,我局印发了《关于进一步完善省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定有关事项的通知》,现就有关内容解读如下:

一、起草背景

省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病医保政策实施多年,在减轻参保人员门诊医疗费用负担,保障参保人员门诊慢性(或特殊)病的医疗需求方面发挥了重要作用,受到广大参保人员的欢迎。但是,省本级门诊慢性病以往采取的是由医保经办机构一年两次(上半年、下半年各一次)组织专家集中评审认定,使部分参保人员患慢性病后不能及时得到认定并享受相关待遇。为深化医疗保障领域“放管服”改革,进一步便民利民,不断增强人民群众的获得感和幸福感,我们积极探索、改革创新,将慢性(特殊)病认定调整为“个人随时申报,医疗机构评审认定,网上公布评审结果”的新管理模式。门诊特殊病实行可随时申报,当日认定通过后,次日即可享受相关待遇。

二、《通知》起草原则及特点

此次调整优化门诊慢性(或特殊)病评审认定流程,主要坚持三个原则:

(一)坚持政策稳定、连续。为确保省本级门诊慢性(或特殊)病政策平稳运行,对参加省本级公务员补助(或10%补充)、4%补充医疗保险、参加省本级职工基本医疗保险参保人员的申报资格、病种范围、认定标准、保障待遇及费用结算方式等管理未进行调整,仍按照原政策规定执行。

(二)坚持管理精细、科学

一是申报变“不见面”为“面对面”。往年是由参保单位专管员收集申报资料,统一交由经办机构,由经办机构组织专家对患者资料进行评审认定,专家与患者不见面;改革后,除异地安置或行动不便等人群可由单位专管员和亲属代办外,评审医师直接面对患者问询病史并结合相关资料进行认定,更加保证评审真实性。

二是复审医师随机分配。为了加强初审、复审医师相互制约管理,初审医师认定后,系统随机分配复审医师,认定更加规范严谨。

三是评审资料电子化,责任明晰可追溯。不再留存评审纸质资料,且在申报资格审核、评审认定等各个环节均留痕留迹,可追溯、可倒查,为全链条监管提供了基础保障。

四是各环节操作界面均设提示语。申报、评审等各环节操作界面均显示提示语,申报时申报人可及时知晓申报要求,评审时医师可方便查看病种认定标准和注意事项。

(三)坚持流程严谨、便利

一是大幅增加门诊慢性(或特殊)病认定频次。省本级门诊慢性病以往采取的是由医保经办机构一年两次(上半年、下半年各一次)组织专家集中评审认定,使部分参保人员患慢性病后不能及时得到认定并享受相关待遇。改革后,慢性病实行可随时申报,按时限审核认定,申报及评审认定次数大幅增加。

二是变以往慢性(或特殊)病申报由单位专管员“网上报”为患者本人“掌上报”。申报人登录省本级门诊慢性(或特殊)病申报微信小程序,即可进行申报操作。

三是申报人可随时查询评审进度。改革后,参保人对于评审进度可在省本级门诊慢性(或特殊)病申报微信小程序随时查询,及时知晓评审结果,了解未通过认定原因,认定流程更加透明,操作更加人性化,认定过程更具时效性。

三、《通知》主要内容

《通知》从六个方面进行了明确:

(一)慎重选择省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定医疗机构。按照临床科室设置齐全、专科业务特色突出、医疗综合实力和技术水平较高、区域分布合理等方面综合考量后,在省医保协议定点医疗机构中选择河北省人民医院等8所三级医疗机构,作为承办省本级门诊慢性(或特殊)病资料受理和资格认定的医疗机构(以下简称定点医疗机构)。

(二)继续执行现行省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病认定相关政策。对省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病申报资格、病种范围、认定标准、保障待遇明确了仍执行现行政策不变。

(三)细化了门诊慢性(或特殊)病病种申报及认定流程。对省本级参保人员申报流程、定点医疗机构认定流程、特殊人员申报及信息上报等事项进行了细化。

(四)明确了门诊慢性(或特殊)病费用结算方式。对省本级门诊慢性(或特殊)病医保费用结算方式进行了明确。

(五)加强组织领导和监督检查定点医疗机构成立省本级医疗保险门诊慢性(或特殊)病评审认定工作领导小组,完善制度建设,强化本单位评审认定工作的组织管理;省医疗保障局通过多种方式进行督导检查,并对违规行为的处理等提出了要求。

(六)执行时间。明确了自2020年9月1日起执行。