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南和县医疗保障局 “四结合四提升”推进基金监管工作 纵深化、常态化、制度化

来源: 河北省医疗保障局 日期: 2020-06-24 访问次数:

南和县严格按照省市局关于开展医疗机构存量问题专项整治和自查自纠文件要求,坚持认识到位、措施到位、效果到位,以“构图+结对”、“自查+外找”、“专题+常态”、“外压+内生”为主要抓手,推进基金监管纵深化、常态化、制度化,建立两个清单,补齐制度短板,严肃基金追缴,有效遏制和杜绝欺诈骗保行为的发生。

“构图+结对”提升存量专项问题纠错精准度

一是高位推动起好步。成立了以政府副县长任组长,医保局、卫健局“一把手”任副组长的工作领导小组,明确医疗机构主体责任、医保部门监管责任、卫健部门主管责任,建立周三调度、半月排名、月末分析的工作运行机制,保障了存量问题整治工作思想到位、责任到位、行动到位。二是细处着手构好图。在科学谋划部署印发整治方案的基础上,先后2次召开对院长和业务具体负责人员开展原汁原味学习省长批示和上级文件学习解读,再次向卫健和定点医疗机构反馈存量问题台账,并结合南和实际细化自查自纠问题指南,确保任务清晰。三是结对帮扶助整改。联合卫健部门组成存量问题专项整治结对帮扶小组共计16人,对全县定点医疗机构实行“一对一”包联制度,通过24小时“不打烊”政策咨询指导服务,实现了落实精准,目的明确,事半功倍的良好成效。

“自查+外找”提升医保基金监管社会关注

一是自查自纠找“病源”。县局组织召开打击欺诈骗保警示教育大会,通报了沧州盐山康复医院、张家口市尚义县博康医院、卢龙长城医院等典型案例,要求各定点医疗机构在认真吸取经验教训的基础上,结合《南和县医疗保障基金检查问题指南》逐项对照查找存在的问题,建立自查自纠整改问题台账。二是开门纳谏听意见。为确保将问题找实找全,营造全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。医保部门联合县融媒体中心、网信办等部门,利用公众号、电视台、报社等渠道广泛征集县内定点医疗机构问题线索,动员社会媒体和10名“五老”(老干部、老党员、老专家、老教师、老模范)医保社会监督员主动参与医保基金监管,及时回应社会关切问题;建立经办机构(含商业保险公司)2018-2020年稽查出现问题整改回头看行动,严查问题整改落实42条,确保存量问题整治和自查自纠工作扎实有力见实效。

“专题+常态”提升定点医疗机构制度短板

组织县内各定点医疗机构在落实整改存量和自查自纠问题的同时,深挖问题表象、思想根源、深层责任,对照问题整改,扎紧制度篱笆,落实医保行为奖惩和内控建设,截止目前,各定点医疗机构累计建立各类医保制度17项;同时,县医保局按照医保基金持续加压,“常态抓、抓常态”的工作态度,先后制发《关于进一步强化经办机构报销拨付审核的通知》《关于强化定点医疗机构季度考核的通知》、《关于建立完善医疗机构医保基金内控制度的通知》《2020年医保基金监管规划》《关于加强医保医师政策培训的通知》等5项文件,通过制度的刚性约束,抓深、抓细、抓常,结合存量和自查自纠问题整治工作,持续推进打击欺诈骗保行为向纵深开展,杜绝医保基金“跑冒滴漏”现象的发现,维护医保基金安全有序运行。

“外压+内生”提升医师基金合理使用意识

一是强化机构对医保医师(药师)日常管理。要求各定点医疗机构强化对医保医师的日常行为管理,按照不低于10%的比例抽查医保报销病例,对发现问题拒不整改或搞变通的医保医师,严格落实内部惩戒机制,每月需将自查处理情况报送县医保局,每季度发现问题为零的将直接列为重点检查单位。对造成严重影响的及时移交司法机关,并将其行为列为违规诚信档案。二是强化教育培训。要求医疗机构通过警示教育、政策解读、以考促学、业务培训相结合等多种形式加强对医保医师政策日常教育培训,县局将对定点机构每年的医师参训情况和考试成绩将作为对其年度考核和续签服务协议的重要依据。三是激发内生动力。建立医保医师“绿黄红”分级管理制度,实行积分累计考核管理,对于违规行为按照情节轻重程度予以相应的扣分处理,对年终评为绿色等级的医保医师优先推荐为该医疗机构年终优秀医生(人员),“红色”等级不得评优;县局将对其政策落实情况进行跟踪问效、颁发年度医保优秀医师证书,打破医疗机构考核指标“壁垒”让“老实人”受益,引导医护人员主动参与维护医保基金安全工作。