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关于《河北省医疗保障基金监管信用管理办法(试行)》的政策解读
来源:河北省医疗保障局 日期:2020-06-19 访问次数:

一、背景依据

医疗保障信用体系建设是医疗保障工作的重要内容。推动医疗保障信用体系建设,制定基金监管信用管理办法,构建欺诈骗保失信惩戒制度,对于保障医疗保险基金安全、规范引导各方行为发挥着不可替代的作用。2019年6月,国家医疗保障局下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号),要求各地加快建设基金监管长效机制,结合实际积极探索基金监管信用体系建设路径,提升监管效能。2月25日,《中共中央国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)明确建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。根据国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)河北省人民政府《关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见》(冀政字〔2019〕30号)《河北省社会信用信息条例》文件精神和医疗保障相关法律法规,结合实际,我们起草了《河北省医疗保障基金监管信用管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)。

二、《管理办法》主要内容

《管理办法》共八章三十六条,规范了信用主体信息的采集、认定、发布、使用、奖惩、修复等信用信息管理环节,明确了职责分工、信用主体、信息归集、统计披露、联合奖惩等主要内容。

第一章 总则。明确了信用管理工作原则、职责分工

第二章 信息主体确认。明确了信用主体的具体分类,信用主体信用档案的具体内容。

第三章 信用信息归集。对信用主体信用信息进行了分类,对一般失信和严重失信设定了衡量标准。

第四章 信用信息管理。对信用信息的认定、复核、披露环节进行了明确。

第五章 信用信息应用。强化信用评价成果应用,明确了对守信主体的激励措施和对失信主体的惩戒措施。

第六章 异议处理。规定了异议处理与信用修复的条件和程序,申请提交的材料等内容

第七章 信用修复。保护信用主体权益,建立信用信息异议处理和信用修复机制

第八章 附则。明确了管理办法实施时间和有效期。

三、《管理办法》主要特点

《管理办法》的出台,是推进我省医疗保障领域社会信用体系建设、深化“放管服”改革、优化营商环境、创新社会治理方式的重要举措,是医疗保障领域信用体系探索的有效实践。

(一)规范信用信息归集,确保信用信息真实有效为规范定点医药机构及其从业人员医药服务行为,增强参保单位、参保人员等相关各方诚信意识,营造医疗保障基金监管良好信用环境,《管理办法》对信用主体信用信息进行了分类,对一般失信和严重失信设定了判定标准。

(二)明确激励惩戒,促进信用信息应用。为促进医疗保障信用主体信用信息的合理使用和信用资源优化配置,强化信用考核结果应用,建立守信激励和失信惩戒联合奖惩机制。《管理办法》对守信主体的激励措施和对失信主体的惩戒措施进行了明确。

(三)全方位保障信用主体的合法权益。《管理办法》规定,信用主体对自身信用信息具有知晓权、异议权、修复权,建立社会信用信息异议处理和信用修复机制,全方位保障信用主体的合法权益。

四、涉及范围

1.医疗保障定点医疗机构、零售药店;

2.纳入协议管理提供医保服务的医师、药师、技师、护士等医疗行业从业人员;

3.医疗保障参保单位及参保人员;

4.承办医疗保障经办业务的商业保险公司;

5.其他参与医疗保障活动的单位和个人。

五、政策依据

  办法制定主要依据《社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《河北省社会信用信息条例》《河北省人民政府关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见 》《河北省医疗保障基金管理办法》《河北省信用信息异议处理规范(试行)》《河北省法人信用修复办法(试行)》等法律法规。