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《河北省医疗保障行政执法暂行规程》政策解读
来源:河北省医疗保障局 日期:2020-06-08 访问次数:

一、起草背景

《社会保险法》授权医疗保障行政部门行使执法权。当前,医疗保障领域依法行政面临着以下问题和挑战深入贯彻落实医疗保障制度改革必然要求。习近平总书记非常关心、关注医疗保障工作,2019年11月26日在中央全面深化改革委员会第十一次会议上强调,要健全严密有力的基金监管机制。2020年2月25日《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准等,推进有法可依、依法行政。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任,坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。落实省委、省政府领导批示指示要求的具体体现。河北省委省政府高度重视医保基金安全工作,将管好用好医保基金作为省委省政府打好防范化解重大风险攻坚战切实当好首都政治护城河”的重要内容,省委书记王东峰、省长许勤、副省长徐建培多次做出批示指示,要求进一步强化政治意识,完善制度建设,建立责任体系,堵塞漏洞,彻查严惩骗保行为,持续保持对骗保行为的强高压、长震慑。我省医保系统行政执法基础相对薄弱。机构改革前,对用人单位不办理医疗保险登记、不按时足额缴纳医疗保险费用,定点医药机构及参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出等违法行为由劳动监察部门进行行政监督检查,医疗保障局成立后急需制定适应新时代医疗保障监管特点的行政执法规程。四是打击医保领域欺诈骗保行为的需要。据初步统计,全省各级各类定点医药机构达60000余家,而医保部门基金监管队伍仅有500余人,履行医保基金监管执法职责的人员更为有限。按照国家医保局统一部署,我省将持续开展打击欺诈骗保专项治理,坚持对所有定点医药机构的全覆盖检查,执法任务艰巨。因此,研究制定医保系统行政执法规程,规范行政处罚行为,促进依法行政,保障和监督医疗保障部门依法依规履行职责,提高行政处罚案件办理质量,维护医疗保障基金安全,保护公民、法人和其他组织的合法权益具有重要意义。

二、文件依据

《河北省医疗保障行政执法暂行规程》(以下称《规程》),依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《河北省行政执法和行政执法监督规定》等法律法规规章,按照《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》(国办发〔2018〕118号)《河北省行政执法公示办法》(河北省人民政府令〔2019〕第6号)《河北省行政执法全过程记录办法》(河北省人民政府令〔2019〕第7号)《河北省重大行政执法决定法制审核办法》(河北省人民政府令〔2019〕第8号)要求,参照《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》(国家市场监督管理总局令第2号)《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》《福建省医疗保障行政处罚程序暂行规定》《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》,制定本规程。考虑到国家层面正在研究制定《医保基金使用管理条例》,文件名为暂行规程,待条件成熟后再完善。

三、《规程》的主要内容

《规程》共九章55条,分总则(6条),管辖(6条),立案与调查取证(23条),陈述、申辩与听证(3条),处罚决定(4条),执行与结案(5条),期间、送达(2条),简易程序(4条),附则(2条)。执法文书参考样式36种。总体结构参考了《行政处罚法》《行政强制法》以及《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》体例。

第一章总则共6条。按照省医疗保障局三定职责,主要参照《行政处罚法》《社会保险法》《河北省行政执法监督条例》,以及《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》。对制定医疗保障行政执法的目的依据,以及医疗保障行政执法适用范围、执法原则、执法监督、执法回避、保密进行了明确。

第二章管辖,共6条。依据《行政处罚法》《行政强制法》《医疗保障基金监管飞行检查规程》,并参照《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》《福建省医疗保障行政处罚程序暂行规定》,对属地管辖、异地就医管辖、指定管辖、委托处罚进行了明确。其中,对省、市级医疗保障行政部门组织的飞行检查、交叉互查等行政监督检查明确了处理原则;对异地就医医疗保障违法行为,规定由就医地医疗保障行政部门管辖,参保人员违法行为由参保地医疗保障行政部门处理。对行刑衔接按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定》执行。

第三章立案与调查取证共23条。依据《行政处罚法》《行政强制法》《社会保险法》,参照《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》以及福建、安徽、浙江相关行政处罚程序,明确了案件来源、立案条件、立案期限、调查、协助调查、证据种类、证据标准、现场笔录、询问笔录、抽样取证、先行登记保存、先行登记保存的解除、封存、封存期限、封存管理、封存解除、调查中止、调查终止、调查终结、提交审核、拟处理决定、纠正补充调查、报请审核等程序规定。其中,将立案决定期限规定为自发现违法线索或者收到有效材料之日起十五个工作日;特殊情况下,经医疗保障行政部门相关负责人批准,可以延长十五个工作日。与国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知中“第八条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后十五个工作日内提出是否立案调查的意见”保持一致。封存,是《社会保险法》赋予医疗保障行政部门的一个行政强制措施。监督检查中,发现有关资料可能被转移、隐匿或者灭失的,应当予以封存,通过对这些资料的及时封存,以达到保全证据资料的目的。《社会保险法》未对封存期限进行明确,参照《行政强制法》第二十五条规定,设定封存期限为一般不得超过三十日;情况复杂的,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长,延长期限不得超过三十日。法律法规另有规定的除外。

第四章陈述、申辩与听证共3条。按照《行政处罚法》等对行政执法当事人享有的权利进行了明确,包括陈述申辩、听证和复核。其中,当事人要求举行听证的,参照《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》,当事人自行政处罚听证告知书送达之日起三日内,未行使陈述、申辩权,视为主动放弃此权利。

第五章处罚决定共4条。包括决定类别、处罚决定书、基金的退还、案件办理期限。以《行政处罚法》《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》为基础制定。这里要说明的是,目前《行政处罚法》对办案期限没有明确具体时限,暂行规程参照《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》设置了90日+30日延长,还规定了经延期仍不能结案确定合理期限的处理方法,既确保办案有合理期限,又让当事人对案件处理结果有所预期,防止不限期限或期限过短引发争议。

第六章执行与结案共5条。包括执行、结案、归档、执法公示、执法全过程记录。其中执法公示、执法全过程记录,按照《河北省医疗保障行政执法公示管理办法(试行)》《河北省医疗保障行政执法全过程记录管理办法(试行)》执行,该《规程》未进行展开。

第七章期间、送达共2条。按照《行政强制法》《河北省行政执法和行政执法监督规定》,参照《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》对送达期间、送达方式进行了明确,保障行政执法主体与行政执法当事人的权益。

第八章简易程序共4条。考虑我省医疗保障行政执法实际,为提升行政执法效率,参照《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》对医疗保障行政执法简易程序适用条件、文书制定、当事人权利、归档进行了规范。

第九章附则共2条包括:文书样式、文件执行时间。实践中,市、县医保行政部门可以参照文书样式,制定本行政区域适用的行政处罚文书格式并自行印制。