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河北省医疗保障局随机抽查工作指引

来源:河北省医疗保障局 日期:2019-09-02 访问次数:

 河北省医疗保障局

 随机抽查工作指引

 

 

 

 

 

 

 

2019年6月

 

            

目  录

 

总述........................................-3-

1.河北省医疗保障局随机抽查工作指引..........-5-

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

总   述

 

 本工作指引适用于《河北省医疗保障局随机抽查事项清单》所列各抽查事项的实地检查、书面检查、网络监测。“双随机、一公开”监管中还可以根据具体情况聘请第三方专业机构等方式进行检查。

本工作指引适用于定点医药机构、参保单位、参保人和公立医疗机构等各类检查对象。

    一、前期准备

一是通过“双随机、一公开”监管工作平台,从检查对象名录库和执法检查人员名录库中,通过“摇号”方式随机抽取检查对象和执法检查人员,并进行随机匹配。二是根据工作需要,从执法检查人员名录库中随机抽取实际需要3倍数量的执法检查人员。被随机抽取的执法检查人员确有其他重要事项无法参加的,按照抽取先后顺序依次进行递补。三是由“双随机”抽查发起单位,指派一名处级干部担任执法检查组组长,并对执法检查人员进行必要的培训。

    二、实施检查

一是“双随机”抽查发起单位,抽查过程中可采取实地核查、书面检查、网络监测等方式,对涉及专业性强的领域,可以委托有资质的机构开展检验检测、财务审计、调查咨询等工作,或依法采用相关机构作出的鉴定结论。鼓励运用信息化手段提高问题发现能力,实现全过程留痕。二是随机检查结束后,“双随机”抽查发起单位按照“谁抽查、谁录入,谁查出、谁录入”的原则,将检查情况形成执法检查报告,10个工作日报送局“双随机、一公开”办公室备案。

三、结果公示

强化抽查检查结果公示运用,随机抽查结束后会同职能科室将抽查情况及处理结果通过“信用河北”“局门户网站”、“双随机、一公开”监管平台等多种渠道进行公示,主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度,对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。实现抽查检查结果政府部门间互认,着力推进“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接,对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒,形成有力震慑,增强市场主体守法自觉性。


河北省医疗保障局随机抽查工作指引

 

    一、抽查事项

   (一)各级医疗保障行政部门对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的检查。

   (二)各级医疗保障行政部门对单位或个人是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的检查。

   (三)各级医疗保障行政部门对单位或个人是否存在骗取社会保险基金支出的行为的检查。

   (四)各级医疗保障行政部门对定点医药机构是否存在骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为的检查。

   (五)各级医疗保险经办机构对社会保险待遇领取情况的检查。

   (六)各级医疗保险经办机构对社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况的检查。

   (七)各级医疗保险经办机构医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息的检查。

   (八)各级医疗保障部门对公立医疗机构药品网上采购、货款支付及采购价格执行等情况的检查。

   (九)各级医疗保障部门对公立医疗机构高值医用耗材网上集中采购、货款支付及采购价格执行等情况的检查。

    二、检查内容和方法

   (一)医疗保障行政部门对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的检查。

    1、对经办机构检查,查看是否建立健全资金安全运行管理和内部控制制度;是否与定点医药机构依法签订协议;是否依照协议约定对定点医药机构服务行为开展稽核;是否依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理。

2、对医疗机构检查,查看是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书、挂名住院、串换药品、盗刷他人医保凭证等行为骗取医保基金支出

    3、对药品经营单位检查,查看是否存在为非定点零售药店或其他机构提供医保费用结算,是否存在为参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供医保结算服务,是否存在串换药品,是否出售假冒、伪劣、过期、失效药品等行为骗取医保基金支出。

    (二)医疗保障行政部门对单位或个人是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的检查。

    查看参保单位或参保人是否通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或虚假医疗票据、收费明细等手段骗取医保待遇。

    (三)医疗保障行政部门对单位或个人是否存在骗取社会保险基金支出的行为的检查。 

    查看参保人员是否冒用他人医疗保障凭证就医;是否将本人的医疗保障凭证出借给他人就医或出借给医药机构;是否利用医疗保障凭证倒买倒卖药品耗材等行为骗取社会保险基金支出。

(四)医疗保障行政部门定点医药机构是否存在骗取基本医疗保险基金支出或者造成基金损失的行为的检查。

查看是否履行《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》([2019]1号)、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》([2019]2号)相关规定。

   (五)医疗保险经办机构对社会保险待遇领取情况的检查。

通过网报系统查询医保待遇是否结算拨付至参保单位,已拨付至参保单位的,可通过查询参保单位账薄、领取明细、银行流水等方式确认待遇是否足额发放给应享受待遇的参保人,或通过参保单位提供的应享受待遇参保人的联系方式,直接进行电话回访。

   (六)医疗保险经办机构对社会保险服务机构履行服务协议、执行费用结算项目和标准情况的检查。

查看定点医药机构证照资质、制度管理、医疗管理、信息管理、设备管理、质量管理等方面是否存在违规行为,是否履行《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》([2019]1号)、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》([2019]2号)相关规定,是否按照河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》、《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》执行费用结算项目和标准。

   (七)医疗保险经办机构医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息的检查。

    通过网上监测(省本级实时监控系统)、抽查住院病历、药店处方等方式查看医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息是否存在违规情况。

   (八)医疗保障部门公立医疗机构药品网上采购、货款支付及采购价格执行等情况的检查。

    主要采取听取汇报、走访座谈、核对票据、现场查看、查阅资料等方式对医疗机构药品网上采购、货款支付及采购价格等执行情况进行检查。

   (九)医疗保障部门高值医用耗材网上集中采购、货款支付及采购价格执行等情况的检查。

   主要采取听取汇报、走访座谈、核对票据、现场查看、查阅资料等方式对公立医疗机构高值医用耗材网上集中采购、货款支付及采购价格执行等情况进行检查。

    三、检查依据

   (一)《河北省社会保险基金监督办法》 

第四十条 社会保险经办机构应当制定年度稽核计划,对下列事项进行日常稽核、重点稽核和举报稽核;

   (二)《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》

    第十一条  医疗保险经办机构根据管理服务工作的需要,可以与医疗机构、零售药店签订基本医疗保险服务协议,规范基本医疗保险服务行为。医疗保险经办机构应当按照国家、本省和本统筹区有关规定以及基本医疗保险服务协议的约定,建立有关费用结算关系,对医疗机构和零售药店履行协议的情况进行日常监督管理。

    第十三条  医疗保险经办机构应当加强基本医疗保险服务监控信息系统建设,将医疗机构、零售药店及其工作人员的基本医疗服务信息和参保人员的就医、购药信息纳入实时监控范围,并与社会保险、财政等部门的信息系统实现信息共享。

    (三)《社会保险稽核办法》

     第二条 本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

(四)《药品集中采购监督管理办法》(国纠办发〔2010〕6号)第三章监督管理的对象、内容和方式。

第十二条药品集中采购监督管理的对象是:

1、组织药品集中采购的政府部门和公务员;

2、实施药品集中采购的单位及其工作人员和选聘人员;

3、参与药品集中采购的医疗机构、药品生产经营企业及其工作人员。

第十三条药品集中采购监督管理的主要内容是:

1、相关部门依法履行职责、执行上级部署、相互协作配合的情况;

2、执行医疗机构药品集中采购有关规定的情况;

3、坚持公开、公平、公正和“质量优先、价格合理”原则的情况

4、相关单位和个人遵纪守法和廉洁从政从业的情况;

5、医疗机构参与药品集中采购并按照合同约定使用入围药品的情况;

6、药品生产经营企业依法参与竟标和履行采购配送合同的情况。

第十四条药品集中采购监督管理的主要方式是:

1、组织网上监管、专项检査和重点督查;

2、受理投诉、申诉和举报;

3、纠正、查处违法违规行为和问题,通报典型案件;

4、推动有关部门建立健全监督管理有关规章制度;

药品集中采购监督管理机构在履行监督管理职责时,可以依法査阅、复制相关文件、资料、账目、电子信息数据等,要求有关单位成人员就相关问题作出解样释说明,商请有关职能部口门成者专业机构给予协助。

(五)《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》(卫规财发〔2012〕86号)第十章监督管理及处罚。

第四十三条 建立集中采购工作流程、监督制度和多重复核制度,使每个环节和程序都处于监督之下。

第四十四条 集中采购监督机构监督管理的主要内容包括

1、有关法律法规和规章的执行情况;

2、采购方式和采购程序的组织实施情况;

3、采购信息公开情况;

4、采购制度建设情况;

5、询问和质疑处理情况

6、集中采购不良记录管理机制建立健全情况

7、其他需要监督管理的情况。

(六)《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》(冀医保规[2019]1号)、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》(冀医保规[2019]2号)

 

                                  河北省医疗保障局

                                   2019年6月6日