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关于调整省本级非因工意外伤害认定及医疗费结算方式的通知

来源:河北省医疗保险事业管理局 日期:2019-08-15 访问次数:

省本级各定点医疗机构、各参保单位:

为方便参保人员就医,进一步提高服务质量和效率,经研究决定调整省本级非因工意外伤害认定程及医疗费结算方式,参保人员以非因工意外伤害原因持社保卡就诊需住院治疗的,自2018年1月26日起按规定实行划卡结算出院现将有关事宜通知如下

一、申请及认定

   (一)备案。参保人员以非因工意外伤害原因住院时,由参保人(或亲属)和首诊医师共同填写《河北省省本级非因工意外伤害享受医疗保险待遇申请表》(简称《申请表》,见附表),参保人(或亲属)将《申请表》及相关证明材料(见附件)提交医院医保办备案。

   (二)初审。医院医保办即时对参保人(或亲属)

提交的《申请表》及相关证明材料进行初审,并将《申请

 

表》及初审意见录入医保管理系统,提交省医保局复核。相关证明材料由医院医保办存档备查。  

   (三)复核。省医保局2个工作日内对医院医保办提交的《申请表》做出复核意见。通过复核的,参保人出院时直接划卡结算;未通过复核的,参保人出院时现金结算。

   (四)未通过复核的情况处理。对未通过初审与复核的情况,出院时现金结算,参保人自出院之日起3个工作日内到省医保局提交申请,并补充说明材料,经再次复核后,符合条件的予以报销;不符合条件的,参保人个人承担。

二、责任与管理

参保人、首诊医生、医院医保办、省医保局都是非因工意外伤害认定的责任方,各负其责。医院要根据非因工意外伤害管理方式转变的需要调整内部管理方式,在门急诊科室预备《申请表》,首诊医生和参保人(或亲属)如实填写相关情况。对于隐瞒作假的,承担相应责任。

   (一)参保人责任。对于参保人(或亲属)虚报受伤经过和原因的,查实后,追回报销资金,通报所在单位,并计入参保人的诚信记录系统。

   (二)首诊医生责任。须如实填写《申请表》参保人受伤经过、原因,不得使用“因外伤所致”等模糊用语。对主观上弄虚作假的,查实后停止医保处方权,并予以通报。

   (三)医院医保办责任。医保办负责非因工意外伤害初审及相关事宜协调,要结合参保人(或亲属)提供的相关材料提出初审意见,为保证参保人就医,初审通过的,即可按照“非因工意外伤害”记账处理。对于弄虚作假的,给予通报批评,并按照发现1例,扣除该医院年度考核1分处理。省医保局将定期抽查非因工意外伤害的相关证明材料。

   (四)省医保局责任。对于医院提交的复核申请,须在2个工作日内做出复核意见。超时未复核的,可视同复核通过,医保局将追究相关责任人责任。对于把关不严,存在明显漏洞予以复核通过的,追究相关责任人责任。

   (五)就医管理。非因工意外伤害住院信息纳入监控系统管理。定点医疗机构要坚持因病施治原则,合理检查、合理治疗、合理用药,严格执行医保政策。

三、特殊情况处理

异地就医和紧急情况下在非省本级定点医院发生非因工意外伤害住院治疗的,入院3个工作日内到省医保局提交申请材料,出院时现金结算。医保局实行网上备案审核,通过审核的,由参保单位持有关证明材料到省医保报销;未通过审核的,参保人个人承担。

非因工意外伤害医疗费结算标准,执行《河北省省本级职工医疗保险待遇标准及管理办法(试行)》(冀人社规[2017]3号)的规定。

办法自2018年1月26执行执行中发现问题,请及时反馈省医保局

联系电话:85518856(咨询服务)

          85515905(监控稽核处)

          85518173(审核处)

        

附表:河北省省本级参保人员非因工意外伤害享受医疗保险待遇申请表


附件相关证明材料



 

 

                  河北医疗保险事业管理

                        20181月2

 

 

 

 

 

(此件主动公开)

(联系处室:监控稽核处)