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《河北省医疗保障局关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》 政策解读
来源:河北省医疗保障局 日期:2021-03-23 访问次数:

 

 

《河北省医疗保障局关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》

政策解读

为深入贯彻习近平总书记关于建立和强化长效监管机制的重要批示指示精神,全面落实国家医疗保障局对医疗保障制度改革的重大决策部署,在系统总结前期我省医保精细化管理工作的基础上,3月19日,我局印发了《关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》(冀医保规〔2021〕3号,以下简称《实施意见》),为进一步加强监管能力建设,发挥监督管理作用,促进定点医药机构规范使用医保基金提供了有力保障。

一、出台背景

党中央、国务院高度重视医保基金安全,习近平总书记多次就医保基金安全作出重要批示指示,要求建立和强化长效监管机制,守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。近两年来,我们坚持改革创新、强化协议管理、科学评估考核、实施辩证监管,在省本级定点医药机构先行先试,持续推行和改进常态化、制度化、精细化管理,取得了明显成效,积累了一些经验,各项措施在实践中不断深化,精细化管理体系日臻成熟。两年来,患者住院总费用、定点医药机构违规行为数量均呈下降趋势,有效减轻了患者医药费用负担。今年5月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施,该条例明确指出“建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设,为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障”。《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台,为我们探索推进常态化、制度化、精细化管理提供了有力法制支撑。

为贯彻落实党中央、国务院对医保基金监管工作的重大决策部署,我们系统性总结了省本级定点医药机构的管理经验,结合《河北省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(冀政办字〔2020〕161号),研究制定了《关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》,旨在进一步健全基金监管体制机制,完善基金监管方式,切实维护好医保基金安全,使人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障

二、监督检查的主要内容

《实施意见》规定,医疗保障行政部门加强对定点医药机构纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督检查,医疗保障经办机构按照协议约定,加强对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的稽查审核。医保行政部门和经办机构按照职责分工对定点医药机构医保管理、一般违法违规和欺诈骗保等问题进行监督检查,并细化明确了履行医保协议、落实药品(耗材、诊疗项目)目录、带量采购政策等8方面监督检查的主要内容。

三、具体措施

(一)监督检查常态化。一是智能监控疑点交互常态化。根据医保政策规定,结合政策调整,通过医疗保障信息系统生成疑点信息,交定点医药机构作出解释说明二是异常指标提醒常态化。对“只采高价药”“结算价格高”“次均费用超标准”等情况进行监控,对连续2次以上存在异常的,要求定点医药机构整改三是定点医药机构自查常态化。定点医药机构按照协议管理所约定职责,深入排查风险隐患建立整改台帐,并对改进情况进行承诺。四是经办机构稽查审核常态化。经办机构根据工作计划开展日常稽核、专项检查和重点检查,规范流程,制作工作底稿,实现过程全记录。五是实现飞行检查常态化。每年制定飞行检查计划,实现对各统筹区抽查范围全覆盖。六是违约违规处理常态化。对于稽查审核中发现的问题,实行清单管理、限时整改、对账消号,充分利用大数据分析系统,逐步实现对不合理医药行为的自动发现、自动提醒、自动干预。七是查处通报常态化。聚合行政监管、经办稽核、社会监督、来信来访等多方力量,对存在问题的医疗机构常态化通报。探索建立末位淘汰制度,对连续排名垫底的医药机构中止或解除医保服务协议。

(二)监督检查制度化。一是定点纳入制度化。严把入口关,将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件,严格评审标准,做好定点纳入工作。二是预警提醒制度化。根据当地实际和定点医药机构风险程度,建立预警提醒机制,常态化监测异常指标。三是疑点交互流程制度化。强化协议条款及指标约束作用,规范监控系统规则植入、疑点形成及推送、疑点反馈和初审、复审、扣款审批等交互流程,切实提高疑点交互效能。四是考核管理制度化。充分发挥医保的激励和约束作用,量化医保协议日常监管考核,将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩。

(三)监督检查精细化。一是坚持以信息化为引领。借助“互联网+监管”优势,建立智能视频监控系统,对定点医院关键场所实时监控,破解取证难、监管难问题。二是实现监管过程精细化。推进由“管钱”的单一监管向“管服务、管技术、管价格”的全方位监管转变,从医疗费用控制向医疗费用和医疗服务绩效双控制转变。三是实现结果分析精细化。定期汇总监督检查资料多维度分析医药费用支出情况,为制定和完善医药价格、医保支付、医保待遇等政策提供参考。

四、工作要求

一是加强组织领导,统筹协调行政、经办力量,切实落实监管职责。

二是确保资金到位,落实结余留用政策、预付周转金制度,及时拨付资金。

三是强化监管效率,以医保基金使用违规率、次均医疗费用下降率为核心,评价本区域监管效率。

四是强化支撑保障,建立高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。

五是做好宣传引导,动员社会各方共同推进监管制度体系改革。