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2021年省本级监控稽核计划

来源: 河北省医疗保障局 日期: 2021-02-18 访问次数: 分享到:

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冀医保监控函〔2021〕2号 

2021年省本级监控稽核计划

 

为做好2021年省本级监控稽核工作,进一步规范省本级定点医药机构医保服务行为,保障基金安全,维护参保人权益,根据国家医保局和我局医保基金监管工作部署要求,制定本计划。

一、总体要求

针对2018年以来专项检查、飞行检查、日常监管和稽核发现的问题,以安徽省太和县和廊坊市骗保案为鉴,举一反三,重拳出击,堵塞漏洞,健全机制,确保医保基金安全、高效、合理使用。

二、稽核对象

省本级所有定点医疗机构和定点零售药店。

三、重点任务

重点对以下情况进行稽核:

(一)按照《关于省本级定点医疗机构开展欺诈骗保问题全面排查整治的自查通知》(冀医保监控函〔2021〕1号)文件精神,对下列问题进行稽核:超量开药、重复开药,门慢特病待遇资格审核把关,伪造假进销存骗取医保基金,编造虚假病人骗取医保基金,编造假病情骗取医保基金;

(二)定点零售药店进销存不符及药品价格过高等问题;

(三)定点医药机构医保基金使用情况,包括医疗保障有关就医和购药管理、价格管理、支付范围和标准、费用结算等规定的执行情况。

四、稽核类型

(一)专项稽核

1.按照《在全省深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作方案》,2月底前,督促省本级各定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查,对发现的问题立行立改,并报监控稽核中心备案。3月至5月,通过智能审核、大数据筛查、现场检查、突击检查等方式,对省本级定点医疗机构进行全面排查,实现全覆盖。

2.按照全省统一的现场检查清单,省市经办稽核部门联合,对定点医疗机构虚假治疗、伪造票据、进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、挂床住院、套餐式检查及低标准住院等10个问题进行重点稽核;对定点零售药店进销存不符及药品价格过高等问题进行重点稽核,实现预先告知的全面检查。

(二)日常稽核

1.对省本级定点医药机构协议履行情况实施日常巡查。

2.通过省本级智能监控系统,对定点医药机构进行大数据分析,按照疑点规则筛选疑点数据。

3.对具有住院资格的定点医疗机构,增加床位监管系统(“防挂床”软件)巡查。

五、结果运用

根据稽核结果,除责令被稽核对象限期整改外,根据其行为性质及情节轻重,按相关规定采取提醒、约谈、暂停医保结算、不予支付或追回已支付的医保费用、中止或解除医保协议等处理。稽核结果计入定点医药机构年度考核,与定点医药机构质量保证金扣拨、医保协议续签、监管等级分类、医保定点退出机制等相挂钩。

六、工作要求

(一)提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”,监控稽核中心工作人员要切实增强政治意识,始终把维护基金安全作为首要政治任务,确保高质量完成各项监控稽核工作。

(二)加大惩戒力度。坚持问题导向,聚焦整治重点,切实提升工作成效。对查实的违规违约问题,在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时,与考核管理相挂钩,确保该续签的续签,该终止的终止,该退出的坚决退出。

(三)公开曝光案例。对排查整治发现的典型案例,发现一起,曝光一起,强化震慑作用。

                   河北省医疗保障局监控稽核中心     

                           2021年2月4日