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河北省医疗保障局关于建立医疗保障协商谈判机制的指导意见
来源:河北省医疗保障局 日期:2020-12-08 访问次数:

河北省医疗保障局

关于建立医疗保障协商谈判

机制的指导意见

  

冀医保发〔2020〕6号



各市(含定州、辛集市)医疗保障局,雄安新区管委会公共服务局,省本级医疗保障经办机构:

为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(冀发〔2020〕13号)精神,进一步深化医疗保障制度改革,推动医疗、医保、医药、医价事业健康发展,经研究决定,建立医疗保障协商谈判机制。现就有关事宜提出如下意见。

一、总体目标

建立协商谈判机制是贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革,完善医疗保障制度的一项重要举措。要充分发挥医疗保障的基础作用,提高医保经办管理水平,合理配置医疗资源,规范医疗服务行为,降低医疗费用负担,保障医保基金安全、合理使用,切实解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。

二、协商谈判工作

(一)协商谈判主体。一方为各级医保经办机构。另一方为具有独立法人资格的医保定点医药机构,或实行人、财、物统一管理的紧密型医联体;药品和医用耗材生产企业;其他符合规定的协商谈判主体。参加协商谈判人员应为单位主要负责人或其授权的代表,应具有协商谈判事项的决定权。

(二)协商谈判内容。协商谈判重点就以下内容组织开展。

1.在定点医药机构协议管理方面。根据医保定点医药机构协议管理有关规定,结合实际,就医保管理、药品和诊疗项目使用、药品和医用耗材采购情况、费用结算、信息管理、服务监管、违约责任、争议处理等进行协商谈判,规范医疗服务行为。

2.在医保支付方式改革方面。根据医保定点医疗机构类型、级别、服务内容、服务范围、服务能力以及所承担医疗保险服务量,结合实际,就单病种付费标准,按床日、按人头付费标准,DRG付费费率、权重测算标准,DIP付费病种分值等进行协商谈判,提高医保基金使用效率。

3.在医联体按人头打包支付方面。医联体实行医保基金按人头打包支付后,按照“结余留用,合理超支分担”相关政策,协商确定合理超支分担比例,支持医联体建设。

4.在药品和医用耗材采购方面。按照挂网通知规定,与价格虚高的药品和医用耗材企业协商谈判,激励和引导生产企业药品和医用耗材价格更趋合理,有效降低虚高的药品和医用耗材价格。

(三)协商谈判流程。协商谈判要坚持科学合理、公平公正的原则,一般由各级医保经办机构发起并组织实施。

1.制定协商谈判方案。各级医保经办机构按相关政策规定,合理确定协商谈判事项,科学制定协商谈判方案,明确协商谈判内容、主体、时间及通过协商谈判拟达成的预期目标。

2.组织协商谈判。各级医保经办机构根据协商谈判方案,组织协商谈判。协商谈判时,双方就谈判事项进行充分沟通,达成一致意见。要对协商谈判过程进行记录并留存归档。协商谈判一般为双方谈判,特殊情况也可三方或多方谈判。原则上协商谈判应提前3个工作日通知对方。

3.签订协议或履行承诺。各级医保经办机构按照相关法律法规规定,制定协议文本或承诺书,并根据协商谈判结果,及时签订协议或承诺书,明确各方权利与义务。协议或承诺书具有法律效力。协议或承诺期内,双方要严格履行协议或承诺,违反协议条款或承诺的,按相关规定处理。如履行协议或承诺过程中因不可抗力等因素引起或发生违约行为的,可经双方协商,签订补充协议或终止协议。

三、工作要求

(一)加强组织领导。要提高政治站位,加强组织领导,强化责任担当,结合工作实际,进一步细化协商谈判措施,切实做好协商谈判工作。

(二)建立监督机制。要建立完善的协商谈判监督机制,组织纪检监察人员对协商谈判全过程进行监督,加快形成与医疗保障改革相衔接的协商谈判氛围,构建公平、平等的协商谈判环境,成更加和谐的医、患、保关系。

(三)加强宣传引导。要采取多种形式,加强医疗保障政策解读和宣传,凝聚社会共识,充分调动医药机构及药品和医用耗材生产企业的积极性,主动配合医疗保障制度改革,及时回应社会关切,合理引导预期。                  


河北省医疗保障局      

2020年12月7日