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《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》解读
来源:河北省医疗保障局 日期:2020-09-30 访问次数:

为贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的工作要求,加快推进医疗保障基金(以下简称医保基金)监管制度体系改革,2020年9月21日,河北省人民政府办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(以下简称《实施意见》)。

一、出台背景

我国基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但也受到监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻。2020年6月30日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,提出要推进医疗保障基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为。

省委、省政府高度重视医疗保障工作,把管好用好医保基金列为省委、省政府打好防范化解重大风险攻坚战,切实当好首都政治“护城河”的重要内容。为加强医保基金监管的工作力度,提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线,省医疗保障局会同省有关部门研究起草了《实施意见》,并以省政府办公厅文件印发。

二、起草原则

一是全面对标对表。对国家文件明确规定的监管权限、程序,坚决贯彻落实,确保政令畅通。以制度建设为根本,围绕全面深化医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制,促进医疗保障制度健康和可持续发展。

二是力求措施严密有力。研究提出的具体监管举措,既立足当前,又着眼长远,力求做到高效、管用,可操作、可落地。对监管对象和基金使用环节全覆盖,由单方监管向多方协同监管转变。

三是强化推动落实。强调加强党的领导和组织保证,对21项具体措施,逐项明确分工,压实市县政府属地责任和部门监管责任,务求落实落地。加强部门联动,强化综合监管,创新监管方式,形成监管合力。

三、主要内容

《实施意见》共分五部分21条,提出了“1+3+6+6”的医保基金监管制度体系改革总体框架,即实现一个目标、强化三方面责任、健全六项制度和完善六项措施。

(一)主要改革目标。到2025年,基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、精细化、智能化、常态化,并在实践中不断发展完善。

(二)明确职责,健全多层次的基金监管责任体系。一是加强党的全面领导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制,加强对基金监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线。二是压实市县政府属地责任,强化医疗保障部门在基金监管工作中的牵头作用,落实其他部门的协同监管责任。三是推进行业自律和医疗机构自我管理,压实定点医药机构和从业人员直接责任。

(三)创新方式,健全严密有力的基金监管制度体系。一是健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制,完善日常巡查、交叉检查等多形式检查制度。明确现场和非现场检查方式,积极引入第三方力量参与监管。二是完善智能监控制度。高起点推进医保标准化和信息化建设,实现医保基金从征缴到使用全过程信息化,实现医疗保障信息互联互通。建立全省统一的医疗保障信息系统和智能监控系统,加强大数据应用,强化事前、事中监管,实现从人工抽单向大数据智能监控转变。三是完善举报奖励制度。畅通投诉举报渠道,引导群众和社会各方积极参与监督。四是建立信用管理制度。加强对定点医药机构、医保医师考核,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩,实行守信联合激励和失信联合惩戒。五是健全综合监管制度。加强部门联动,完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同工作机制,推行网格化管理。六是完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度,定期向社会公布经办机构、定点医药机构相关数据,接受社会监督。

(四)深化改革,完善协同高效的基金监管保障体系。一是强化医保基金监管法治及规范保障。制定完善我省医保基金监管相关法规及医保定点医药机构协议管理办法。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,强化临床应用和评价等标准规范运用。二是加强医保基金监督检查能力保障。自上而下完善医保基金监管机制,建立健全医保基金监管执法体系。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系。强化内部权力制约制衡机制,健全责任体系,筑牢基金监管内控防线。三是加大对欺诈骗保行为的惩处力度。依法依规全面排查医保基金管理使用情况,完善制度措施,综合运用司法、行政、协议等手段,严查重罚欺诈骗保的单位和个人,切实防止内外勾结骗取医保基金。四是统筹推进医疗保障相关制度改革。加强基金运行管理和风险预警,落实国家医疗保障待遇清单制度,明确医保支付范围。五是协同推进医药服务体系改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革,加强监管,防止招而不采、采而不用。调整不同级别医疗机构政策范围内住院报销比例,形成科学合理就医秩序。加快推进医联体建设,推进优质医疗资源下沉。加快推进公立医院综合改革,规范医疗机构和医务人员诊疗行为。六是健全利益调控机制。统筹处理好政府、患者、医疗机构、医务人员四方关系,统筹兼顾四方利益,调动各方积极性。落实全民参保计划和依法参保要求,确保应保尽保。明确不同级别医疗机构配备基本药物占比,严禁诱导患者医院外购药,严禁违规开具大处方,切实降低患者负担。实施医保资金结余奖励政策,明确结余返还标准。

(五)加强领导,形成基金监管工作合力。把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程,将推进医保基金监管制度体系改革作为政府重要任务。把基金安全工作纳入相关工作考核内容,强化考核结果运用,相关部门要依法履行相应职责,协同推进改革。加强医保基金监管宣传引导,形成震慑力,努力营造良好氛围。

四、出台意义

《实施意见》对医保基金监管工作作出了周密规划和明确部署,是未来一个时期内医保基金监管工作的根本遵循,也是十四五期间医保基金监管工作的行动纲领,通过明确责任、健全制度、完善保障措施,构建“横到边、纵到底”的基金监管工作体系,确保医疗保障基金安全平稳运行。